结直肠癌并急性肠梗阻的治疗

　　左半结直肠癌并急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，除病人不能耐受手术外均应及早手术。结直肠癌并急性肠梗阻的急诊治疗目的为解除梗阻及根治性切除肿瘤。左半结肠直肠癌并急性肠梗阻术式的选择，目前争议较大，尚缺乏统一的意见。传统观点认为左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠，加之左半结肠腔内粪便稠厚大便杆菌数量及毒力较其他肠段高，容易污染，因此主张行一期左半结肠切除近端造口，二期复瘘以避免术后吻合瘘这一严重并发症的发生。

　　近年来随着术中肠道处理方法的改进，围手术期监测治疗水平的提高及术后全胃肠处营养（TPN）的支持治疗，左半结直肠癌并急性肠梗阻施行一期切除吻合的观点得到越来越多的国内外胃肠外科同仁的认可。与一期左半结肠切除，近端造口，二期复瘘相比，一期切除吻合手术主要有以下优点：（1）避免了病人经多次手术的痛苦，住院时间明显缩短，费用降低；（2）手术并发症及系统并发症的发生率低。Zorcolo等报道分期手术并发症发生率为24.3%，主要与肠造瘘口相关。而一期手术并发症发生率为13.6%，本组一期手术并发症发生率为10%，低于文献报道；（3）一期手术病人因切除了原发病灶且无需结肠造口，术后5年存活率及生活质量提高。文献报告一期切除和分期切除的5年存活率分别为48%和21%。本组病例有部分病例正在随访中，5年存活率未完全统计出来。

　　吻合口漏是结直肠癌并急性肠梗阻是一期切除吻合手术后常见的严重并发症，一旦发生，常导致水电解质紊乱，感染，营养不良甚至死亡。为减少手术吻合口漏发生。在行一期切除吻合的过程中，除严格遵守“上空、口正、下通”的原则外，笔者体会到以下几点：

　　（1）坚决贯彻术中减压及顺行肠道灌洗。术中顺行肠道灌洗用以清除近端的粪便和积液，改善肠壁血运，可以使肠腔内细菌降到最低。有学者认为，术中肠道灌洗延长了手术时间，增加污染的机会，加大手术的风险性，因而主张行单纯肠道减压，无需手术中肠道灌洗。但笔者认为熟练的操作并不会增加太长手术时间，而严格的无菌操作及妥善的保护，可以避免污染的发生。

　　（2）断端肠管的冲洗和消毒十分必要，以抗生素盐水仔细冲洗后碘伏反复消毒可有效降低吻合处细菌数量，减少吻合口感染的机会，从而降低吻合口漏的发生。

　　（3）术后护肛。大多数病人术后肛管痉挛导致肠腔内压力升高，尤其在开始进食时肠管蠕动增加，大量粪便就会淤积于吻合口，影响吻合口愈合。术后扩肛可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合。

　　（4）合理的引流管放置，引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。我们认为引流管以双套管引流为好，放置中要保证低位，要避免引流管压迫吻合口。术后晚期吻合口漏多发生在第7～9天，引流管放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。也有学者认为引流管只要无液体引出，即可拔管，因引流3～5天后周围组织包裹引流管起不到引流作用，引流管还可能压迫肠管，影响血运，也是逆行感染源之一。

　　（5）保证吻合口无张力，吻合口良好的血运及术者娴熟的吻合口技术对吻合口的顺利愈合非常重要。

　　综上所述，左半结直肠癌并急性肠梗阻的急诊治疗，一期切除吻合手术是安全可行的，因其与分期手术相比有诸多优点，只要病员一般情况可以，耐受手术，应作为首选。

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